近視控制是近年來國際眼科與視光的重要議題。今年的四月二十二日，筆者有幸參加台灣眼視光學學會邀請國際近視權威研究機構 Brien Holden Vision Institute 來台的「近視控制新討論」講座，特將翁延舜小姐所主講的「近視的流行病學與最新研究分享」整理成稿，與大家共享。

 

近視患病率

Brien Holden 機構在 2016年時，即以當時的近視人口及趨向做預測（Holden et.al. 2016），預估在2050年，全球將近會有一半的人口近視。而令人擔憂的是，高度近視的患者在2050年時，將達到近視人口的百分之十，每二十年將增加一倍。主要的原因是，近年來兒童的近視年齡愈來愈小，近視年齡愈低，其近視進展的時間就會拉長，且增加速度較快。這兩點是造成高度近視比例上升的主要因素，是我們需要預防的。

我們所處的西太平洋，在2000年時就已有將近一半（46.3%）的人近視，而高度近視佔5.8%。預測在2050年時，此區將有四分之三的人近視，其中四分之一為高度近視。因此，該如何延緩近視的發展至關重要。

林隆光醫師很早就開始調查台灣的近視比例。在2000年時，林醫師針對台灣學生做了視覺篩檢，發現十八歲的青少年中已有80%患有近視，性別上女生多於男生，且高度近視也已從1983年的5%爬升到2000年的20%。除此之外，林醫師比較了1983年及2000年台灣各學齡的度數分配，發現度數明顯往近視方向偏移，且大約提早了三年。也就是說，目前台灣學童在七歲左右，就已有近視的趨勢。

從1999年至2012年的研究當中，可知課業較重的國家如台灣、韓國、新加坡及中國，其高度近視患病率已達12至20%，因此需要更早預防。

中國曾針對北京都市裡七至十八歲的學生與其父母，進行度數的差別研究（Liang et al, 2013），發現在十一歲時，孩童的度數與其父母的度數差不多；而到十八歲時，他們的度數比其父母高約2.00D的近視。這再次證明了現今的近視比過去更早發生。同樣的研究以北京周邊農村的學生為主體，發現到十四歲時，學生的度數才與其父母差不多，到十八歲時，度數也只比其父母高約1.00D的近視。這證明環境的影響頗大，因為農村課業壓力較低且戶外活動較多。

Brien Holden 機構與上海眼防共同研究，發現在2000年時，患有近視的年輕人（約37%）已比其父母（約22%）那一代還多；預估到了2030年時，患有近視的年輕人將與其父母那一代一樣多。由此可推論，從2030年開始，每一位患有近視的年輕人的父母當中，都至少有一位近視。這證明了近視患者確實有上升的趨勢。

 

 

近視會帶來什麼影響呢？

 

• 造成社會經濟的負擔：針對高度近視造成的視力損傷者，可能無法從事某些工作，或需要他人的協助，這會造成生產率的損失。同時，龐大的近視人口所需的眼部護理需求相當大，耗費的健保資源將會增加，因而造成社會經濟效益的衝擊。評估到2015年時，全球近視損傷造成的經濟損失大約有四千億。

 

• 造成視覺障礙：視覺障礙與眼球長度及近視度數的增加有關聯，當眼軸長度大於30mm或近視度數大於-15.00D時，其視覺障礙風險將達到80%，所以必須提早預防。

 

• 造成視力下降：Brien Holden 機構與廣州中山醫院共同研究一千多位高度近視患者（大於-6.00D，平均年齡19±8.6歲），發現近視度數愈高，視力損傷愈多。而在-12.00D至-14.99D的近視族群，已出現重度的視力損傷（VA:0.05-0.1）的病患。此實驗更證明年輕的高度近視族群，也會出現視力損傷。

 

• 產生近視相關的眼睛疾病：
  • 兒童孔源性視網膜脫離：孔源性視網膜脫離有幾個因素，如近視、特發性、先天異常、外傷、特應性皮炎、眼內手術等。其中近視（大於-4.00D以上）已成為孔源性視網膜剝離的主因。如發生在黃斑部附近，則視覺損害將很難迴轉。
•  
  • 近視性黃斑部及視網膜病變：近視性黃斑病變主要分為五級
    • 等級0：無近視性視網膜病變
    • 等級1：豹紋狀眼底──因脈絡膜及視網膜變薄，可看到下面血管
    • 等級2：彌散性脈絡膜視網膜萎縮，脈絡膜及視網膜愈來愈薄
    • 等級3：片狀脈絡膜視網膜萎縮
    • 等級4：黃斑萎縮

等級愈高表示愈嚴重，其發生脈絡膜新生血管增生（CNV）機率也愈高。除了分級外，日本醫師更加入了以下可能會共同出現的病徵：漆裂樣紋（與CNV風險相關）、脈絡膜新生血管、萎縮斑（CNV所導致）。

針對年長的近視患者，研究發現北京地區≧50歲的高度近視者，約68%出現近視性黃斑部病變；而台灣石牌地區≧65歲的高度近視者，也有73%出現此病變。近視性的視網膜損傷，在中國及日本已成為首三的失明因素。

研究發現，年輕的高近視患者也常出現視網膜及黃斑部病變（Koh et al. 2016 Xiao Ou et al.2015）。之前曾有針對年輕的高度近視患者（21±1歲）做研究，發現22%有視盤傾斜，8.3%有脈絡膜視網膜萎縮，32%後鞏膜葡萄腫，8.3%有近視性黃斑部病變，而這些病兆都會造成視力下降。

• 近視併發症：近視併發症如白內障、青光眼、視網膜脫離、近視性黃斑部病變，隨著度數愈高，發生併發症的風險就愈高。如超過-6.00D以上，就有四十一倍的機率發生近視性黃斑病變。也因為是黃斑地區，所以馬上就會造成視覺損傷。

 

近視的發生是遺傳因素還是環境因素？

雖然目前大部分的研究覺得環境因素大於遺傳因素，但有幾個研究（Lim et al. 2014,Ip et al. 2007, Kurtz et al. 2007, Saw et al. 2001）顯示，如果兩位家長都有近視，其小孩患有近視的比例會比只有一位家長有近視的高；而只有一位家長有近視的，其小孩患有近視的比例又比家長都沒近視的高。除此之外，度數上也有區別。如果兩位家長都有近視，其小孩近視的度數會比只有一位家長有近視來得高；而只有一位家長有近視的，其小孩近視度數又比家長都沒近視的高。 而父母都有近視的，其小孩患近視的年齡也會比較早。

至於環境因素，如台灣、韓國、日本、中國都屬於高壓的學習環境，如補習、考試等高度用眼的壓力，再加上城市化發展及3 C普及，使得戶外活動減少。這些都是造成近視提早發生的因素。台灣曾做過一項研究（Shih et al. J Ophthalmol, 2010），發現城市近視的比例比農村高。

 

還有哪些因素會影響近視的發展？

種族也會是原因之一。亞洲人近視成長會比白種人快。亞洲人每兩年增加約1.44D，而白種人每兩年只增加0.99D。

患近視的年齡愈早，近視的進展就愈快。因此如果能延緩近視發生的年齡，進展就可緩慢些，高度近視也就會變少。

 

怎樣做才能控制近視呢？

在1860年時我們就知道，控制閱讀距離對近視有幫助，而且目前仍使用這種方法控制近視。

澳洲學者Rose（Rose et al.2008）曾做了一個實驗，發現低戶外活動及高近距離讀書時間的兒童，比高戶外活動及低近距離讀書時間的兒童近視程度高出兩到三倍，因此推斷戶外活動對控制近視有很大的幫助。

高雄長庚吳佩昌醫師曾做了一年的研究（Wu et al. 2013），發現要求學童（七到十一歲）每天有80分鐘或每週有11.2小時的戶外活動，其近視比例會比沒有特別要求的減少將近一半（8.41%：17.65%）。之後吳醫師（Wu et al. 2017）又針對所需的光照度做進一步研究（台灣ROC-711），發現每天兩百分鐘的戶外光照≧1000Lux或≧3000Lux的環境，或125至199分鐘的戶外光照≧10000Lux的環境，都會減少近視的產生。因此，只要光照介於≧1000Lux或≧3000Lux之間，即使在學校走廊，也可達到控制近視的效果，同時也發現增加戶外活動，不僅減少近視產生也減緩近視的增加。

 

驗光師能做什麼呢？

我們能做的是如何減緩近視。假設一個小孩七歲時即有-1.00D的近視，如果不做任何防治干預，他在十三歲時即可能會有高度近視-5.00D，但就算我們只做百分之二十的近視控制，至少他到十八歲時才會達到高度近視-5.00D。

Brien Holden 機構和上海做了研究，預計七年後高度近視（>-5.00D）比例將從3%增加至23%（7倍），但如果進行35%近視控視干預，將減少40%的高度數近視負擔。

一、近視減緩措施

• 光學干預措施

任何眼鏡或隱形眼鏡都屬於光學干預措施，以下是光學干預的幾種原理：

• 光學離焦會影響屈光的發展

‐　凸透鏡造成近視離焦，會抑制近視發生

‐　凹透鏡造成遠視離焦，會促進近視發展

• 周邊視覺信號會影響中央屈光發展
• 當同時離焦時（部分近視度數，部分遠視度數），屈光發展由近視性焦點所主導

 

• 框架眼鏡控制近視：

Padmaja統合一些文獻（Padmaja. 2017） ，顯示使用框架眼鏡控制近視，保守估計大約會有20%左右的效果。其變數與治療年齡有關。

　週邊離焦：14% -30%控制效果

　E型雙光：39% -51%控制效果

　漸進多焦：14% -30%控制效果

 

香港理工大學發明了一種名為「多環離焦框架眼鏡鏡片」（Defocus Incorporated Multiple Segments Spectacle Lens），目前市面上還沒有販售。它的設計是中央20mm清晰區為而周邊有不計其數的+3.50微透鏡，每環寬度低於1微米，透鏡之間的距離與透鏡呈50/50比例。經過兩年的研究，發現眼軸長度約有60%的控制效果。

 

• 隱形眼鏡控制近視：

Padmaja統合一些文獻（Padmaja. 2017）保守估計，隱形眼鏡有30% -40%近視控制效果。其中角膜塑形鏡有30% -57%的效果，多焦點軟性隱形鏡有25% -72%近視控制效果，其變數也與年齡有關。

目前Brien Holden 機構正與廣州中山醫院合作，研發新型隱形眼鏡──擴展景深隱形眼鏡（Extended Depth of Focus Contact lens），還沒對外發表。它是利用校正視網膜中心的球面像差，來增加視網膜中心的成像，改變其視力的質量，使視網膜前或視網膜上的成像，優於視網膜後的成像，以達到近視減緩的效果。經過兩年實驗後，近視進展顯著減緩（高依從性患者：等效球鏡度減緩29% –35%，眼軸長度減緩26 -43%。全部患者：等效球鏡度及眼軸長度減緩22% -32% ）。同時也發現，高依從性患者（戴鏡≧6天）控制的狀況比低依從性患者（戴鏡≦5天） 還要好。

 

二、藥物干預措施

關於使用阿托品控制近視，Padmaja統整了部分文獻，發現阿托品大約有56%至96%近視控制的效果。

在台灣、新加坡及中國都有使用不同濃度的阿托品做近視控制的研究。台灣在2007年時，已有一半的兒童接受低劑量阿托品的近視控制治療。

對於使用阿托品控制近視，目前最有名的是ATOM1及ATOM2 的研究。它是針對不同濃度的阿托品（1%, 0.5%, 0.1%, 0.01%）做兩年的近視控制比較，發現愈高濃度的阿托品，在停用之後近視度數反彈愈大。而在長期使用上，低濃度（0.01%）的阿托品反而比高濃度的控制效果更好。同時，有些研究也發現，濃度愈高，對眼睛的不良反應愈大（如畏光、近視力不良、過敏性結膜炎、系統不良反應）。0.01%濃度的阿托品無反彈現象，對調節的影響也最小。

 

總結

• 近視和高度近視的患病率上升非常快，特別是亞洲地區。

• 近視的提早發病可能會造成高度近視患病率的上升。

• 影響近視進展的因素很多，包括年齡、種族、父母的近視情況、戶外活動時間的減少 及3C產品的使用。

• 目前還不清楚何時近視會完全穩定下來，因用眼習慣會有影響。

• 驗光師是能盡一份力來幫助近視控制。

• Brien Holden 機構研發了一個近視計算器軟體（calculator.brienholdenvision. ），免費提供視光師上網使用，視光師能在這個軟體上點選不同的種族、年齡及治療方式，就可分析其近視控制的效果，是一個幫助視光師向家長講解的好工具。

 

舉例：若有一位七歲亞裔小朋友近視-0.50 D，在近視計算器上會顯示，當小朋友在未控制近視之下，到了十七歲時，近視至少會有-5.97D。若是以角膜塑型片以減緩近視43% 來舉例，十七歲時，可能是-3.62 D，比未進行控制時明顯減少許多。

筆者看法

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