【特別報導】白內障患者之跨專業照護 — 醫師與驗光人員的合作
文／張書菁 -元培醫事科技大學視光系講師．台灣眼視光學會理事．衛生福利部考試資格審查委員．元培醫事科技大學企業管理系視光產業組碩士
台灣眼視光學學會於2018 年12 月2日於馬偕醫護管理專科學校舉辦視光研習會「透過專業提升服務價值」，其中廖思婷O.D 與馬偕鄭惠川醫師一同主講「白內障患者之跨專業照護：醫師與驗光人員的合作」，在此特別將內容整理成文章與大家分享。本月先分享廖思婷O.D 所講的驗光人員內容，下一期將分享鄭惠川醫師的白內障手術部分。
白內障患者初期的驗光人員照護
人口結構正在改變，隨著老年人口的遞增，眼睛老化、視力模糊的人也隨之增多。初期因視力變差，人們通常最先尋求驗光人員的協助。但是，當視力不敷日常生活使用時，需要手術處理老化混濁的水晶體；術後驗光配鏡再交由驗光人員。視光專業如何與眼科醫師合作，提供更好的醫療品質給患者，是未來產業應該考慮的重點，亦能共同創造民眾、眼科醫師與驗光人員共好共榮的景象。
老化是自然的現象。而眼睛的老化，從外而內包括眼皮的鬆弛、淚液分泌減少、角膜的免疫力下降、沉積物阻塞房水排出而增加青光眼的風險、水晶體硬化混濁、玻璃體液化產生飛蚊症、視神經退化、視網膜黃斑部的病變等。其中，臨床上常見的水晶體退化，包含晶體調節力的下降而產生老花的現象，以及水晶體的混濁──白內障。
白內障對視覺造成的影響包括：
1. 視力：本應透明的水晶體，其內蛋白質聚合物阻擋光線，降低視網膜上的光量，導致視力模糊。
2. 視覺品質：因水晶體逐漸轉為黃色、咖啡色而影響色覺、眩光、單眼複視等。
3. 生活品質：視力下降造成生活品質變差，影響生活機能，包括心理健康，甚至導致憂鬱症的發生。
白內障的人於視力受到影響之前， 視覺品質最先產生問題； 例如： 失能眩光（STRAY LIGHT ; GLARE DISABILITY）。進入眼內的光線通過水晶體時，因水晶體的混濁（白內障），晶體內蛋白質變性而光線散開，致使視網膜上影像對比受影響，導致眩光的發生。晚上開車最為明顯，在燈源前，好似有層面紗在眼睛前面，且離光源愈近愈明顯。
失能眩光（STRAY LIGHT ; GLARE DISABILITY）
白內障照護的專業服務流程
在驗光人員法後，驗光人員應該向醫事人員學習專業服務流程三大步驟包含：問診、檢查及衛教。
一. 驗光人員對初期白內障的問診：
過去驗光人員法通過前的眼鏡行，一般客戶上門，服務人員以詢問需要購買什麼產品為主，會問「您好，請問需要什麼服務？」「請問要配什麼眼鏡？」「有沒有特別要找什麼樣的眼鏡？」「要膠框還是金屬框？」「預算是多少？」，這都是以產品為導向的詢問。驗光人員法過後，我們應該向醫事人員學習如何問出「主訴」，透過多問些開放性的問題，鼓勵患者對自己的病情進行陳述。例如「您眼睛怎麼了？」「是怎麼個看不清楚法？」「哪一隻眼看不清楚？」「在什麼狀況下最為明顯？」「這種情況多久了？」等人為導向的問題。
二. 驗光人員對初期白內障民眾的檢查：
初期白內障患者的檢查，應該包括視力與裂隙燈。其中視力分為「一般視力表」與「對比視力表」
• 一般視力表：呈現為黑白分明的高對比檢查。
• 對比視力表：檢查在不同黑白對比下的視力。能看到愈淡色，黑白不明顯，就是對比視力愈佳。
來源：The Pelli Robson contrast sensitivity chart
www.allaboutvision.com/eye-exam/contrast-sensitivity.htm
對比視力：個案雖然為視力1.0，但未必對比視力良好。
視力1.0 但對比不好者：下方圖片中樹木因對比明顯看得清楚，但遠方山的輪廓則因對比不明顯會看不清楚。
www.allaboutvision.com/eyeexam/contrast-sensitivity.htm
所以，就算視力1.0，依然會因為眼睛疾病影響到對比，使生活功能產生影響，視覺品質因而不良。例如：物體與背景難以分辨、夜間視力差、增加夜間開車的危險性、老人家跌倒等問題。白內障的視力品質下降會比視力下降先發生，視力品質的好壞可透過對比視力檢查得知，驗光人員可考慮加入此檢查項目。
建議驗光檢查前可先點人工淚液，有助於使角膜產生平滑的屈光面，以排除因乾眼問題對視力的影響因素。驗光不宜一味依靠電腦驗光機，白內障的人因水晶體屈光度改變，通過晶體的光線散開，造成驗光的準確度下降，所以可使用檢影鏡驗光、試片架驗光等方式，確認度數後，戴試鏡架行走體驗該度數。白內障會使度數產生變化，尤其核性白內障。透過建立完整的病歷，觀看由先前到現在的度數變化，可察覺出早期白內障的發生。總合以上幾點，驗光人員應具備（1）不同的驗光能力。例如檢影鏡、插片驗光的能力（2）良好的病歷制度。
三. 驗光人員對初期白內障的衛教
驗光人員對白內障患者的專業服務，以提升視覺品質、維護良好生活品質為主。衛教是推薦解決方案的溝通方式，可考慮的問題解決方案包括：
（1）配戴準確度數以改善視力。
（2）推薦較高品質的鏡片。如：較好的多層膜拉高清晰度、防眩光鏡片改善視覺品質、全視線提升視覺舒適度、黃色濾光片增加對比等。
衛教民眾減緩白內障進展的注意事項，包括防紫外線照射、糖尿病患者須控制穩定血糖、戒菸、均衡的飲食。健康的飲食可降低女性核硬化白內障的機率，因年長
者眼睛退化，可額外補充葉黃素、玉米黃質素（抗氧化物）、B 群等健康食品。
白內障患者之跨專業照護：
驗光人員常是發現視力不良的第一線人員，但視力模糊的原因有很多種，白內障只是其中一種。白內障的診斷，除了檢查視力，尚需要完整的檢查包括裂隙燈，散瞳等才可診斷白內障。轉診醫師做診斷，使病患接受眼科醫師的治療，驗光人員盡告知的義務以保護自我是最聰明的作法。驗光人員為初期白內障個案驗配眼鏡，應鼓勵患者同時也要定期至眼科追蹤，於合適手術的時機進行手術，術後可再回到驗光所進行術後的驗光配鏡。這是結合眼科與視光對患者最好的跨專業照護。
白內障術後配鏡
以現在的科技來說，白內障手術相當的成功。有許多人術後視力狀態都很好，不須戴眼鏡。針對少數幾位術後尚有視力改善空間的患者，建議盡量用眼鏡校正，以提高生活品質。但不一定可達百分百的校正，因視力差不一定完全為屈光問題，有可能為其他的原因，像是術後水晶體後囊混濁或其他眼睛疾病，如：黃斑部病變、視神經病變等。提醒患者至開刀的眼科醫師處回診好查出原因。
術後配鏡與術前相同有三步驟：
1. 問診：
最關鍵的是知道哪隻眼已開過刀？ 何時開的刀？使用的是何種水晶體（多焦、單焦、可調焦、散光或其他功能的人工水晶體）？開刀是否有特殊留意事項，如：MonoVision（單眼視）。務必了解患者用的鏡片是哪一種，因個案眼內已有鏡片，需於眼外配鏡（等於第二副鏡）時，要考慮如何搭配。
2. 檢查：
（1）驗光：與術前一樣，電腦驗光僅供參考。
（2）度數：與術前比較，球面跟散光都可能不同。
（3）因水晶體已摘除，完全喪失調節力，而人工水晶體為單焦時，可能需驗配老花度數（+2.00D~+2.50D 以上）。
（4）配鏡時務必清楚患者的生活需求。
3. 衛教：
（1）配鏡的時機：確認手術醫師已告知可配鏡，一般約為術後四到六星期。
（2）確定術後眼睛狀況都穩定後再配鏡。
（3）提醒患者依照醫師指示點藥及回診。
（4）配鏡時需考慮眼內已有一個鏡片，驗配的鏡片與人工水晶體需配合。
• 單焦人工水晶體：一般人工水晶體以遠距為主（ 眼內）， 驗光配鏡單焦老花眼鏡（眼外）。
• MonoVision（ 單眼視） 白內障手術：需了解個案想要提升視力的距離。
• 多焦人工水晶體不建議配多焦眼外鏡片， 建議使用單焦， 依據患者需要改善的距離而決定度數。
總結：白內障患者之跨專業照護
• 視覺品質比視力更先受到影響。
• 術前白內障患者的驗光配鏡以提升生活品質為目的。
• 術後盡量以眼鏡校正度數。
• 白內障需要由醫師診斷。
• 不論術前、術後的驗光，不要依賴電腦驗光，以檢影鏡及試鏡驗光等方法將驗光做到更加精確。
• 人工水晶體有多種選擇與功能，務必了解個案所使用之種類。
• 術後配鏡時需考慮人工水體的種類，以搭配眼內已有的鏡片（人工水晶體）。
