【特別報導】白內障患者之跨專業照護 — 醫師與驗光人員的合作(下)
文／張書菁
元培醫事科技大學視光系講師．
台灣眼視光學會理事．
衛生福利部考試資格審查委員．
元培醫事科技大學企業管理系視光產業組碩士
台灣眼視光學學會於去年十二月二日在馬偕醫護管理專科學校，舉辦視光研習會。主題為「透過專業提升服務的價值」。其中廖思婷O.D 與馬偕鄭惠川醫師一同主講「白內障患者之跨專業照護」，由醫師與驗光人員共同合作，在此特別將內容整理成文章與大家分享。延續上個月的內容，本月將分享鄭惠川醫師對白內障患者照護的重點。
首先，讓我們溫習一下水晶體的退化。
水晶體
眼睛的水晶體隨著年齡的增加，調焦能力逐年下降，有可能會產生老花眼。此外，也會逐漸混濁產生白內障。
老花眼的現象：
• 為自然的老化現象
• 通常發生在40 至50 歲之間
• 近距離的工作無法持久、容易疲勞
• 焦距改變時會有暫時性的模糊
• 閱讀時，書愈拿愈遠
• 昏暗處視力變差，尤其是閱讀較小的字體時
老花眼的矯正：
• 眼鏡
• 隱形眼鏡
• 手術
• 漸進鏡片
水晶體混濁：白內障
白內障依發生在水晶體的部位，主要分為三類：
1. 後囊下白內障：
此類的白內障怕光，尤其眩光非常明顯，視覺品質下降得早，眩光的影響於晚上開車最為明顯。而白天則是視力較差，因於大太陽下瞳孔縮小，進入瞳孔的光線被位於視軸上的白內障阻擋，而視力較差。所以，於室內測量的視力值即使有0.7，個案仍抱怨視力不佳，因他於室外時，視力值可能下降至0.2。
2. 核性白內障：
此類的白內障由於水晶體的核硬化屈光指數增加，一年可能增加幾百度的近視度數變化。看近暫時不須戴眼鏡，但因水晶體混濁，最佳矯正視力還是會下降；隨白內障的加重，度數會持續變化。初期視力值尚有0.7-0.8 時，醫師建議可先驗配眼鏡，隨著白內障的進展，視力值下降至0.4-0.5 時，已達不到個案功能性視力而干擾生活時，再安排手術治療。
核性白內障：導致近視增加
起初黃色
之後棕色
3. 皮質性白內障：
此類白內障位於水晶體皮質，呈現放射輪輻狀，由水晶體周邊開始發生。通常進展緩慢，輪輻狀的白內障要擴展到中心，引起瞳孔區域光線散射時才會影響視力。
皮質性白內障:漸進式放射輪輻狀混濁
白內障的成熟度
白內障的原因
• 老化：90% 的人白內障因素是老化，每一個人只要活得夠久就會得到
• 遺傳
• 先天性：母親於懷孕前3 個月感染德國麻疹，病毒到水晶體，導致白內障
• 長期服用類固醇：常見後囊下白內障
• 高度近視：發生晶核性白內障，晶核型硬化，近視度數增加
• 糖尿病：常見後囊下白內障
• 眼內手術或外傷：手術後1-2 年發生核性白內障白內障超音波乳化手術白內障手術以超音波乳化手術為主要手術方式；門診安排手術時間，不須住院，點藥麻醉即可，成功率達99.5%。當個案視力不敷日常生活使用時才需手術。但要注意，不要使白內障過熟。水晶體會一直增厚使前房變窄、前房隅角狹窄而發生青光眼；又，過熟時水晶體囊袋破裂，溢出的蛋白質及發炎細胞會阻塞小樑網，導致青光眼或虹彩炎，會增加手術困難度。
人工水晶體（IOL）度數的估算影響眼球屈光的三個因子
（1）⻆膜的角度（42D ～ 45D）
（2）水晶體的度數（15D ～ 18D）
（3）眼軸的長度（24mm）
IOL 估算的公式：
IOL = A － 2.5 × AL － 0.9 × 1 ／ 2 （K1 ＋ K2）
※ 水平及垂直的角膜弧度（K1 ／ K2）
※ A 常數：（118 ～ 119）
※ 眼軸長度（AL）， 以公式來看（ 每1mm 的眼軸，相差2.5D 的度數），眼軸長度對數值影響最大，須小心測量精確。
過去使用超音波（A-Scan）測量，其探頭壓在眼球上的力量大小影響眼軸長度的測量，現在使用雷射測量眼軸長度不需接觸眼球，可提升眼軸測量的精準度。
屈光性白內障手術
現代超音波手術為屈光性白內障手術，過去的手術只是拿掉混濁的水晶體，現在的手術要使個案於術後拿掉度數、老花、散光。
• 藉由計算人工水晶體的方式愈來愈精準。
• 角膜地圖儀，測量角膜的球面像差，以非球面人工水晶體抵銷角膜的球面像差，回到年輕時的夜間視力。
• 植入功能性人工水晶體；減少球面像差、治療老花眼、減少術後散光。
人工水晶體的種類
健保為單焦的人工水晶體，需要其他功能性的人工水晶體需自費補差額。人工水晶體的種類繁多，應以合適自己的種類為選擇，簡單介紹如下：
• 單焦人工水晶體
一般人工水晶體以遠距為主，術後搭配單焦老花眼鏡。醫師也可能安排患者術後視力為Mono vision（單眼視）；一眼（利眼）度數看遠，一眼（非利眼）度數看近，兩眼相差1.25D ～ 1.50D，如此安排的成功率可達七成至九成，但立體感及對比敏感度變差，於夜間駕車、長時間閱讀（閱讀超過1 小時）時須配戴眼鏡。
• 非球面人工水晶體
球面像差夜晚時或者暗處因瞳孔放大產生球面像差，周邊的光線聚焦於視網膜前，增加近視0.25 ～ 0.50D，稱為夜間近視。白天因瞳孔縮小光線不會從周邊進入眼內，不會產生球面像差。年經人（19歲時）的角膜球面像差：＋ 0.27μm；晶體球面像差：－ 0.27μm相互抵消，所以也不會有球面像差， 夜間視力良好。但邁入中老年後水晶體產生變化，球面像差無法抵銷，夜間視力下降，對比視力變差。
球面像差矯正方式：眼鏡、隱形眼鏡、屈光手術、非球面人工水晶體。但是，於暗室時瞳孔大的人不適合屈光手術（LASER）；尤其是度數深的人，夜間瞳孔放大，球面像差更加明顯。
非球面人工水晶體
術前先測量角膜的球面像差數值，假使為+0.27μm，則非球面人工水晶體的球面像差選擇為-0.27μm，以補償角膜的球面像差。所以植入前，應先計算角膜的正球差數值，選擇合適的非球面人工水晶體，方可達到預期的效果。但是這樣的人工水晶體一旦偏位，會使球差的現象更為明顯，因此有些廠商只生產0 球差的人工水晶體。
非球面人工水晶體與一般人工水晶體模擬駕駛研究
模擬夜間駕駛，在時速80 公里下，非球面晶體比傳統球面晶體提供額外14 公尺的辨識距離。
• 多焦點人工水晶體以屈光或繞射的方法，使得遠處與近處景物同時聚焦於視網膜上，具備看遠及看近的功能。
• 單焦可調焦人工水晶體利用看近時睫狀肌收縮使懸韌帶放鬆，人工水晶體向前移動，而改變眼睛的屈光狀態。看遠時，睫狀肌放鬆使懸韌帶緊縮，人工水晶體回復原狀，可看遠看近。
白內障手術的併發症
• 發炎
• 出血：以脈絡膜上腔出血最為嚴重
• 感染：為千分之一的比率
• 眼皮下垂：因患者眼皮已鬆，手術時須以撐眼器撐開眼皮，於術後少數人會有輕微的眼皮下垂
• 暫時性眼壓升高
• 人工水晶體脫落或移位
• 黃斑部水腫
• 視網膜剝離：尤以高度近視的患者發生率較高
• 角膜水腫
• 續發性白內障：手術時保留的水晶體囊袋出現霧化現象，產生後側水晶體囊袋混濁，再利用銣- 雅鉻（ND-YAG）雷射，將後囊膜打開一個洞，讓進入瞳孔的光線不被遮擋，即可解決。
白內障手術隨著科技發達，成功率愈來愈高，患者滿意度也愈好。白內障是老人非常普遍的眼睛問題。這次的課程透過O.D 代表驗光人員及眼科醫師的演講，幫助大家了解如何透過跨專業的合作，共通照護國民的眼睛視力健康，相信在驗光人員法過後，將有愈來愈多的合作空間。
