【專業解析】獨特的眼角膜生理與隱形眼鏡的配戴安全
文／鄭惠川醫師
台灣眼視光學學會特別與香港眼科視光師學會合作，於2019年5月23日在台北市華南銀行國際會議中心舉辦「讓專業被看見」專家研討會。以隱形眼鏡為例，深度討論專業的本質以及如何透過專業做出服務差異化，呈現服務價值，幫助驗光人員提升自我社會地位與實質收入，成為立法後的贏家。課程中馬偕鄭惠川醫師特別分享〈獨特的角膜生理與隱形眼鏡的配戴安全〉，並親自將課程內容整理如下與大家分享。
眼角膜是一組織鏡片，對正常的視力扮演重要的角色。配戴隱形眼鏡時，鏡片與眼表面的角膜、結膜相互作用，可能導致一些病徵及風險的產生。根據研究約有三分之一的隱形眼鏡配戴者至少發生過一次配戴隱形眼鏡相關的併發症，症狀可能輕微或嚴重到威脅視力。
正常的淚膜維持眼表的健康和作用
淚液的分泌由淚腺功能單位（lacrimal functional unit）來負責，它包含眼表面（角膜和結膜）、淚腺和串聯的神經。當淚膜即將破裂或異物進入眼睛時，這個神經刺激會經由三叉神經傳達到腦幹，腦幹再透過副交感神經刺激淚腺分泌淚液，同時也透過面神經刺激眼輪匝肌眨眼睛。淚液的成分包含營養、抗菌、和角膜上皮生長因子，可以保護角、結膜的健康，適當頻率的眨眼才能確保淚膜均勻地分佈在角膜上，維持角膜為一個光滑的鏡片，以提供清晰的視力。
淚膜：由外而內分成三層：
（1）脂質層由瞼板腺分泌，眨眼時眼輪匝肌收縮會排出脂質。脂質能減緩淚液的蒸發和減少角結膜與眼瞼間的摩擦力，維持眼表的舒適
（2）水層主要由淚腺和副淚腺分泌，提供氧氣（80%）、營養、抗菌等蛋白質（>1000）保護角、結膜的健康
（3）黏液層則由結膜的杯狀細胞分泌，可將忌水性的角膜上皮變成親水性表面，讓淚膜黏附在角膜表面上
淚膜對於隱形眼鏡配戴的重要性
配戴隱形眼鏡會將淚膜隔成兩層，而淚膜的功能：
（1）鏡片上均勻平滑的淚膜可提供清晰、穩定的視力
（2）淚液負責隱形眼鏡的潤滑和水和作用（維持鏡片的含水量），維持配戴時的舒適
（3）保護角膜、結膜的健康。鏡片下淚液的循環可以確保足夠的氧氣、營養和抗菌的物質運送到眼表面，上皮的代謝物也可以運離眼表面
隱形眼鏡配戴對淚膜的影響
1. 脂質層變薄，脂質層的完整性和擴散性受損。功能性瞼板腺數量減少，特別是在上眼瞼（與配戴年期有關）；瞼板腺液質量改變和更廣泛的瞼板腺孔堵塞
2. 淚液（水層）凹凸面積（tear meniscus）減少和淚液量較低
3. 結膜的杯狀細胞密度下降與眼表面的黏液分泌減少
4. 淚膜更快速的變薄和不穩定
5. 眨眼頻率降低或不完全眨眼的百分比增加
6. 淚液交換量降低（硬式鏡片每次約10-20%，軟式鏡片每次約1-2%）
7. 淚液pH值會變酸
角膜的防禦機制
為什麼空氣中有細菌，而我們的角膜卻不會感染呢？甚至有動物實驗，將綠膿桿菌直接滴到老鼠眼睛也不會感染，因為我們的（1）淚液有生化性的保護機制。淚液中的黏液、乳鐵蛋白、溶菌酶和免疫球蛋白A可以滅菌。其次是機械性的保護，眨眼時淚液沖走眼表面的雜質、毒素和異物；（2）角膜上皮細胞有被動的保護，細胞間的緊密連接（tight junction）可以阻止細菌入侵，和細胞自然的脫落能力，讓黏附細菌的細胞自行脫落。另外，角膜上皮細胞可以主動的分泌殺菌、抑制細菌生長或干擾其毒性的因子和分泌細胞激素誘發免疫反應來保護角膜；以及（3）上皮的基底膜，其孔徑小於細菌體積，類似篩板，可以擋住細菌，防止進入皮質層導致感染。
隱形眼鏡配戴對角膜的影響
長期配戴隱形眼鏡會抑制角膜中央的基底上皮細胞增殖，延遲細胞向眼表面的垂直遷移，減少表淺細胞的凋亡脫落（新陳代謝停滯），導致上皮層變薄，細胞變大。缺氧、淚液停滯或機械效應會降低角膜上皮的屏障功能，可能導致角膜水腫，允許微生物入侵。另外，隱形眼鏡的配戴會使綠膿桿菌的黏附率增加（與軟式鏡片透氧率呈反比）；如果缺氧更會誘發上皮細胞膜形成脂筏（lipid raft），脂筏讓細菌容易入侵細胞；其次還有鏡片後表面生物膜（biofilm）的形成。配戴隱形眼鏡不久後（1小時內），淚液中的醣蛋白、脂質會迅速積聚於隱形眼鏡的表面，讓共生的細菌發生黏附作用形成微菌落，24小時內可形成生物膜，細菌在生物膜的防護下，基因轉變，毒性增強，迅速繁殖，之後釋出大量具抵抗性的浮游細菌，可能突破正常的角膜防禦，導致感染。
實驗模擬病人眼睛發炎時還配戴隱形眼鏡的狀況，顯示鏡片後有嗜中性粒細胞的碎片積聚，有助於細菌黏附鏡片，加速生物膜的形成，而增加感染的風險。另一個體外試驗，將隱形眼鏡與角膜上皮細胞一起培養3.5天以後移除鏡片，再滴入綠膿桿菌，顯示上皮細胞分泌的抗菌物質明顯減少。所以戴鏡睡覺，不僅角膜免疫力降低，細菌因生物膜毒性也增強，會增加角膜潰瘍的風險。
護理液對角膜上皮也有影響，動物實驗顯示上皮細胞脫落的功能下降，同時綠膿桿菌的黏附率有增加的趨勢，而雙氧系列優於多功能護理液，對角膜上皮的影響較不顯著。
皮質層的角膜細胞密度會減少，也可能產生新生血管（分表淺或深層，與鏡片低Dk/t有關）。角膜急性缺氧會有內皮皰（endothelial bleb）的產生，因局部的內皮pH酸性化導致水腫現象；角膜中央的內皮細胞密度降低（細胞往周邊輕微的再分佈），慢性缺氧還會導致內皮多形變（內皮細胞大小的變化）。少數配戴者併發局灶性的輪部幹細胞缺乏症（2.4%），與長時間的缺氧和/或機械摩擦有關。
長期不正確的配戴隱形眼鏡會因干擾淚液交換、缺氧、機械刺激和發炎，導致角膜的結構和功能的變化而減弱角膜對感染的防禦。為了健康、舒適的配戴隱形眼鏡，我們建議的安全配戴模式如下：每日長時間配戴者的首選是日拋矽水膠（避開鏡片盒和護理液），其次是雙週或月拋矽水膠＋雙氧護理液；偶爾配戴者可選擇日拋水膠。此外，對隱形眼鏡使用者的正確護理提醒也很重要。如此方可預防或降低併發症的發生，讓我們的患者安全有效地享受這種形式的視力矯正。
結論
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對隱形眼鏡患者正確的隱形眼鏡護理提醒如下： 1. 隱形眼鏡配戴前用肥皂洗手並擦乾 2. 使用護理液徹底清潔隱形眼鏡 3. 定期清潔和更換鏡盒，勿重複使用護理液 4. 依仿單建議更換隱形眼鏡，勿延長使用 5. 勿配戴隱形眼鏡睡覺、游泳 6. 有視力模糊或眼部症狀應立即停止配戴，並儘快就醫 |
作者介紹：鄭惠川醫師
為台北馬偕醫院眼科前主任，是位具有多年豐富臨床經驗，並非常願意分享的臨床教授。鄭醫師不僅是中華民國眼科醫學會隱形眼鏡及角膜塑型組召集人，也是台灣眼視光學學會的學術顧問，積極參與各種活動為拉高隱形眼鏡配戴安全性而努力。
